O QUE É VERTIGEM POSTURAL PAROXÍSTICA BENIGNA?

A vertigem postural paroxística benigna (VPPB) é a disfunção vestibular periférica mais comum na população.

Ocorre em todas as idades, é incomum em crianças e mais prevalente em idosos. A avaliação de uma pessoa com tontura é desafiante, devido à quantidade de possibilidades diagnósticas. Mais de 60 enfermidades têm sido relacionadas como causadoras de tontura, que podem representar a queixa principal do paciente ou um frequente sintoma.

A VPPB entra como entidade patológica de difícil caracterização do ponto de vista epidemiológico, visto que diversos casos passam desapercebidos ou mesmo diagnósticos de forma duvidosa no contexto clínico. Nas especialidades da medicina, ainda existem profissionais que não sentem-se suficientemente habilitados para avaliar tal condição patológica e mesmo tratá-la. Normalmente encaminham ao otorrinolaringologista que é o mais próximo para estes acompanhamentos. Neste mesmo cenário observa- se a fisioterapia que não tem profissionais, no mercado atual, em condições de acompanhar estes pacientes. Parece surgir como especialidade da fisioterapia neurofuncional a reabilitação vestibular que pretende ocupar esta lacuna na fisioterapia clínica. Sendo assim, a VPPB é caracterizada por episódios breves de vertigem quando a cabeça é movimentada. Os pacientes relatam que a vertigem é desencadeada quando deitam, mudam de posição na cama, inclinam o tronco para frente ou olham para cima. Outras queixas associadas são alterações de equilíbrio, náuseas e sensação de flutuação. O mecanismo fisiopatológico deve-se a presença de detritos degenerativos do utrículo (fragmentos de cristais de carbonato de cálcio) nos canais semicirculares. Podemos encontrar dois tipos de VPPB, a canalitíase (ou ductolitíase), que é a forma mais frequente, nesta há detritos flutuando livremente na endolinfa do canal, e a cupulolitíase, forma mais rara, onde os detritos estão aderidos à cúpula do canal. Na canalitíase, quando a cabeça é colocada na posição provocadora, os detritos de carbonato de cálcio se movem com a endolinfa e empurram a cúpula aumentando o índice de disparo dos neurônios deste canal. A latência das respostas é associada ao tempo necessário, para que a cúpula seja defletida pela atração da endolinfa, e a redução dos sintomas ocorre à medida que a posição é mantida, pois há cessação do movimento da endolinfa. Na cupulolitíase, uma vez que os cristais estão aderidos à cúpula, esta permanece defletida por todo o tempo em que o paciente fica na posição que a provoca, o nistagmo e a vertigem continuam, mesmo que a intensidade possa de- cair ligeiramente por causa da adaptação central.
A VPPB é idiopática (ou primária) em mais da metade dos casos, ou secundária, podendo ser causada por: trauma craniano, disfunção hormonal ovariana, distúrbios metabólicos, insuficiência vertebrobasilar, pós-cirurgia geral ou otológica, substâncias ototóxicas, lues, otite média crônica, distúrbios psíquicos e inatividade prolongada e, também pode ser desencadeada por outras afecções otoneurológicas, como a Doença de Ménière e a neurite vestibular. Ainda há muito, a saber, sobre esta entidade clínica.

Com todas as limitações para se investigar os casos de VPPB e com poucos estudos epidemiológicos claros, ainda há trabalhos que se destacam. Um estudo de base populacional foi publicado, com objetivo de estimar a prevalência e a incidência da VPPB e caracterizar os tipos, impacto e fatores de risco. A partir do German National Telephone Health Interview Survey, a amostra foi formada por pacientes que experimentaram tontura e vertigem. Destes, 1003 completaram os critérios de inclusão. A prevalência em um ano foi de 1,6% e a incidência 0,6%. A incidência acumulada chegou a quase 10% na idade de 80 anos. 78% buscaram ajuda médica, apenas 27% foram submetidos à manobra diagnóstica. Desses últimos, apenas 10% foram submetidos a manobras de reposicionamento. Oghalai e col. (2000) fizeram um estudo para determinar a prevalência de VPPB em uma população de idosos, e encontrou 9% com VPPB, 61% com queixa de tontura e 77% de desequilíbrio. Além disso, os idosos com VPPB tinham reduzido suas atividades de vida diária e apresentavam mais queixas de quedas e depressão. Gazzola e col. estudaram idosos com disfunção vestibular crônica e encontraram 36,7% com VPPB. A prevalência e a incidência de VPPB variam de acordo com a população estudada. Vários estudos verificaram a prevalência de VPPB em ambulatórios de otoneurologia e, em todos, a causa de tontura mais prevalente é a VPPB.

O diagnóstico da VPPB é clínico, a história é típica, com episódios curtos de vertigens ao mudar a posição da cabeça. Os pacientes frequentemente tornam-se apreensivos, porque tanto a vertigem quanto as posturas que as desencadeiam podem limitar suas atividades. Os sintomas tendem a se resolver espontaneamente, depois de algumas semanas ou meses. Porém alguns pacientes experimentam recorrência de meses ou anos, podendo variar desde episódios curtos até décadas de sofrimento com intervalos curtos de remissão. O teste para diagnosticar a VPPB é a manobra de Dix-Hallpike que é usada para detectar se há detritos de carbonato de cálcio nos canais semicirculares. Esta consiste em levar o paciente da posição sentada para a deitada, rapidamente, deixando a cabeça do paciente pender para fora da maca, cerca de 30o abaixo da horizontal, com a orelha voltada para o solo. O paciente deve manter os olhos abertos e o terapeuta observar se há nistagmo. No acometimento do canal semicircular posterior observa-se nistagmo rotacional "batendo" para cima e para o mesmo lado da manobra e no caso do acometimento do canal semicircular anterior, vemos um nistagmo "batendo" para baixo e para o mesmo lado do teste. Na canalitíase há uma breve latência (1-5 segundos) para o início do nistagmo e este dura poucos segundos, já na cupulolitíase o nistagmo será prolongado (60 segundos). Durante a execução do teste o paciente pode ter o sintoma de vertigem e náusea na posição provocadora e não apresentar nistagmo, neste caso autores indicam que seja realizado o tratamento e, após alguns dias, faz-se o reteste, caso os sintomas de vertigem e náusea tenham desaparecido confirma-se a VPPB, esse tipo de apresentação clínica é denomina- da como VPPB subjetiva. Quando o paciente senta, após o teste, ele pode experimentar nova sensação de vertigem e podemos ver um nistagmo com sua fase rápida no sentido oposto ao do teste. O paciente deve ser avisado sobre a possibilidade do teste causar vertigem e náuseas e dar a sensação de estar caindo. Ele deve ser orientado de que a sensação será passageira, mas alguns precisam de uma dose de sedativo e antiemético. O teste deve ser iniciado pelo lado que suspeita-se que não seja afetado, pois, após o desconforto causado pelos sintomas de um teste positivo, dificilmente o terapeuta conseguirá testar o lado contralateral. Cuidados com sintomas como fraqueza e escurecimento da visão devem ser tomados, esses sintomas podem ocorrer por compressão da artéria vertebral, comum em idosos, na extensão da coluna cervical. Caso ocorram, a avaliação deve ser descontinuada. Na VPPB de canal semicircular horizontal usamos o Teste de Girar (Mc Moure) que consiste em posicionar o paciente em decúbito dorsal, o terapeuta estará posicionando a cabeça do paciente com uma flexão da coluna cervical de 30º, para que os canais horizontais fi quem no plano transverso, em relação ao paciente. O paciente mantém os olhos abertos e o terapeuta faz uma rotação cefálica lateral rápida e observa a presença de nistagmo. Se houver nistagmo há VPPB de canal semicircular horizontal do lado testa- do. Deve-se observar se o nistagmo "bate" para baixo (geotrópico) ou para cima (ageotrópico), o primeiro, mais comum, significa canalitíase, e o segundo, cupulolitíase. A visualização do nistagmo pode ser melhorada com o uso da nistagmografia, com os óculos de Frenzel, e da videonistagmografia computadorizada, com a Vídeo-Frenzel. O primeiro é um óculos de aumento que o paciente utiliza e a Vídeo-Frenzel é composta por um óculos, sem entrada de luz, com uma câmera infravermelha acoplada que filma a movimentação ocular e envia a imagem para um computador. A videonistagmografia computadorizada possibilita um diagnóstico mais eficaz, já que mostra o exato movimento do globo ocular, reduz a fixação ocular e a inibição do nistagmo. Estudos sugerem um novo teste para o diagnóstico da VPPB de canal semicircular anterior e posterior. Os autores argumentam que muitos pacientes têm dificuldade em relaxar para permitir o movimento da cabeça e do corpo, para trás. Além disso, outros pacientes têm redução da amplitude de extensão da coluna cervical, do tronco e quadris, dificultando a posição de Dix-Halpike. As manobras provocadoras, unidas a história clínica, são consideradas padrão-ouro para o diagnóstico da VPPB, já que nenhum outro teste clínico ou de imagem possui a mesma confiabilidade.

O tratamento para VPPB baseia-se em manobras de reposicionamento, liberatória e de habituação. Essas manobras objetivam guiar os cristais de carbonato de cálcio para o utrículo. As manobras de reposicionamento são usadas no tratamento da canalitíase e são elas: manobra de Epley e Epley invertido que são utilizadas respectivamente para os canais semicirculares posterior e anterior, e a de Barbecue para cupolitíase dos canais semicirculares horizontais. A manobra liberatória visa o tratamento das cupulolitíases dos canais semicirculares anterior e posterior; é conhecida como manobra de Sémont e manobra de Sémont invertida. A manobra ou exercícios de habituação são utilizados, geralmente, nos casos em que as manobras de Epley e Sémont não foram efetivas e em outros casos.

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